近日，翁先生向南都灣財社記者爆料，他此前在互聯(lián)網(wǎng)上，為父親購買了小米老人意外險。父親不幸感染某“法定傳染病”病故后，翁先生在理賠過程中與眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司（下稱“眾安保險”）在保險事故的責任認定上產(chǎn)生分歧。目前，雙方仍在溝通中。

南都灣財社記者統(tǒng)計公開信息了解到，近年來，互聯(lián)網(wǎng)上新型保險層出不窮。從險種名稱上來看，可謂對當下百姓生活遇到或可能遇到的情況全都“對癥下藥”，但部分保險因涉保人員對理賠規(guī)則的理解不一致，導致產(chǎn)生糾紛，有些甚至最終需要由法院來解決。

(資料圖片)

案例1

老人患病無法進食致“營養(yǎng)不良”去世

保險公司與家屬就責任認定產(chǎn)生分歧　　

2022年10月，翁先生在互聯(lián)網(wǎng)上為父親投保了一份小米老人意外險，附加法定傳染病擴展身故保險，承保公司是眾安保險。

翁先生表示，保險期間，其父親感染保險合同中規(guī)定的法定傳染病，于去年年底去世。翁先生提供的保險事故詢問筆錄顯示，其父親的死亡原因登記為營養(yǎng)不良。翁先生告訴南都灣財社記者，父親去世前已經(jīng)呼吸困難無法進食。

在提交理賠資料后，據(jù)翁先生表述，他與保險公司在保險事故的責任認定上產(chǎn)生了分歧。翁先生認為，其父親雖然死亡原因登記為營養(yǎng)不良，但這是因得了該法定傳染病導致，因此眾安保險應當承擔其父親法定傳染病擴展身故的保險責任。

南都灣財社記者向眾安保險求證，眾安保險表示確有此理賠糾紛。截至發(fā)稿，雙方正在溝通，解決糾紛。

北京浩博法律咨詢服務有限公司及險律科技(北京)有限公司創(chuàng)始人崔春霞律師表示，該案件的核心爭議點在于對保險合同的近因原則的理解。

近因原則是保險的四大原則之一，是指保險人對承保范圍內(nèi)的保險事故作為直接的、最接近的原因所引起的損失，承擔保險責任。不過，對于近因的認定在實踐中存在分歧和爭議。

崔春霞律師向南都灣財社記者表示，因保險合同為格式合同，條款內(nèi)容系保險格式制定，根據(jù)民法典規(guī)定，存在兩種不同理解的時候，按照不利于格式條款提供方的理解執(zhí)行，也就是按照有利于保險消費者一方的理解去執(zhí)行。所以這種情況，法院就會判決認定屬于保險責任，判決保險公司賠償。

案例2　　　　

被保險人買意外險后意外受傷

治療期間身亡遭保險公司拒賠　　

據(jù)了解，這類理賠糾紛并非個例。

中國裁判文書往年公布的一則民事判決書顯示，被保險人魏某投保意外險，保險期間因車上重物掉落砸傷入院治療，診斷為骨折等。后治療期間，被保險人出現(xiàn)肺栓塞、心腦血管級別等情形導致死亡。死因診斷為心腦血管意外、肺梗死。對此，中國人壽遼寧省分公司意外險拒賠，引發(fā)訴訟。

對于上述案件，法院認為，雖然醫(yī)療機構(gòu)最終簽署死亡證明認定“魏某死亡的原因是心腦血管意外、肺梗死”，但該醫(yī)療機構(gòu)在病危通知書中也從醫(yī)學角度明確了患者的多發(fā)外傷、骨盆骨折，隨時可能出現(xiàn)肺栓塞、急性心腦血管意外等風險。即前因“意外傷害”與后因“心腦血管意外、肺梗死”等，具有因果關(guān)系。故可以認定，魏某死亡的“近因”為意外傷害。

提醒

消費者投保前要“貨比三家”

對于消費者而言，互聯(lián)網(wǎng)保險投保門檻相對較低。因此，崔春霞建議，消費者在購買互聯(lián)網(wǎng)保險時，需要注意以下幾個事項：

首先，投保前要貨比三家，要選擇資質(zhì)信譽良好的保險公司投保；其次，不要貪圖便宜。買保險也要相信一分價錢一分貨；最后，投保前要仔細閱讀保險條款，了解保險責任范圍和免責條款內(nèi)容，投保前明確搞清楚哪些情況賠付，哪些不賠付，做到心中有數(shù)。

現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品“花樣百出”相關(guān)投訴也居高不下

元保集團創(chuàng)始人兼CEO方銳在近期的中國互聯(lián)網(wǎng)保險消費者洞察報告發(fā)布會上表示，當前保險主力消費人群轉(zhuǎn)向“新青年”，越來越多消費者習慣在線上購買保險產(chǎn)品。這些轉(zhuǎn)變都要求保險公司推出更多創(chuàng)新性和多元化產(chǎn)品以滿足消費者需求。

近幾年來，互聯(lián)網(wǎng)保險快速擴張出圈，產(chǎn)品“花樣百出”。熬夜險、隔離險、手機碎屏險、旅游險、寵物險……各種針對特定情境、特定人群的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品層出不窮。

據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計，2013年到2022年，開展互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務的企業(yè)已經(jīng)從60家增長到129家，互聯(lián)網(wǎng)保險的保費規(guī)模已經(jīng)從290億元增加到4782.5億元，年均復合增長率達到32.3%。

然而，在互聯(lián)網(wǎng)保險爆發(fā)式生長的同時，相關(guān)投訴也居高不下。南都灣財社記者在黑貓投訴平臺上搜索“互聯(lián)網(wǎng)保險”關(guān)鍵詞，截至發(fā)稿，共有2097條相關(guān)結(jié)果，投訴內(nèi)容大多集中于“虛假宣傳”“自動扣費”“拒絕理賠”等問題，其中不乏關(guān)于某法定傳染病相關(guān)保險“拒賠”的投訴。

值得一提的是，近日銀保監(jiān)會下發(fā)的《關(guān)于開展保險機構(gòu)銷售人員互聯(lián)網(wǎng)營銷宣傳合規(guī)性自查整改工作的通知》要求，自4月3日起，各保險機構(gòu)就互聯(lián)網(wǎng)營銷宣傳開展為期3個月的自查整改工作。

北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍在接受媒體采訪時表示，2019年以來，銀保監(jiān)會及各保監(jiān)會通過風險提示、規(guī)范性文件、行政處罰等方式持續(xù)整治過這類問題，但依然有部分保險公司游走在監(jiān)管政策的邊緣，以促銷等方式向消費者提供短期免費保障，在消費者沒有充分知情的情況下，引導消費者升級保障，由免費保險轉(zhuǎn)入付費業(yè)務。

探因

無法與銷售人員面對面溝通 互聯(lián)網(wǎng)更適合簡單的保險產(chǎn)品

“一些法定傳染病相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)保險會產(chǎn)生這么多糾紛和投訴，最大的原因在于此前定好的保險責任條款與現(xiàn)實因素、政策變化之間存在出入。”蝸牛保險經(jīng)紀首席精算師兼聯(lián)合創(chuàng)始人李致煒此前告訴南都灣財社記者，在政策穩(wěn)定不變的情況下，保險公司理賠的概率會較為穩(wěn)定，但是近兩年有些法定傳染病的政策發(fā)生了變化，這是保險公司此前沒有料到的，因此在理賠過程中會出現(xiàn)條款和政策的一些矛盾，就會導致投訴量增加。

崔春霞則認為，互聯(lián)網(wǎng)保險投訴增加的原因主要包括以下三點：第一是很多互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的宣傳存在不實之處，有不少產(chǎn)品的宣傳標題只抓取了吸引眼球的內(nèi)容，導致保險消費者被誤導。第二是保險消費者自身也忽略了對保險條款內(nèi)容的了解與研究。第三是互聯(lián)網(wǎng)的特點決定了網(wǎng)上智能售賣簡單的保險產(chǎn)品。

針對最后一點，崔春霞表示，因互聯(lián)網(wǎng)上保險消費者無法跟保險公司的銷售人員進行面對面溝通了解，所以，互聯(lián)網(wǎng)上只適合銷售簡單的保險產(chǎn)品。對于保險責任比較復雜的產(chǎn)品，理解起來有難度的，網(wǎng)上銷售就會產(chǎn)生很多爭議。

采寫：南都·灣財社記者 羅曼瑜

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